Työtapaturmat: Tutkinta ja käsittely

Työpaikalla ja työssä tapahtuvien työtapaturmien ja vaaratilanteiden tutkinta on ensiarvoisen tärkeää. Kaikki tapaturmat ja vaaratilanteet on tutkittava, olivatpa ne miten pieniä tahansa. Näin voidaan vastaisuudessa välttää suurempien vahinkojen syntyminen.

Tutkinnan tarkoituksena on löytää tapaturmaan tai vaaratilanteeseen johtaneet syyt. Kun ne löydetään, osataan poistaa syyt ja välttää seuraukset. Tutkinta on käynnistettävä mahdollisimman nopeasti vaaratilanteen tai tapaturman tapahduttua, jotta vastaavilta tilanteilta vältytään. Tutkinta pitää suorittaa seitsemän (7) vuorakauden sisällä tilanteen tapahtumasta. Tutkintaan osallistuvat kaikki tapaturmaan osalliset henkilöt ja silminnäkijät, vahingoittuneen lähin esimies ja työsuojeluvaltuutettu tai työsuojelupäällikkö.

Tutkinnan käytännön toteutus

Työpaikalla tulee olla etukäteen määritelmä siitä miten tutkinta suoritetaan. Tämä on tutkinnan toimintatapaohje, jota käytetään tapaturmien tutkinnan runkona ja vastuualueiden ohjenuorana.

Tutkinnan tekemisestä vastaa lähin esimies, koska tapahtunut vaaratilanne tai tapaturma on tapahtunut hänen vastuualueellaan. Hänellä on paras tuntemus työstä ja työtavoista sekä mahdollisesta uhrista.

1. Tutkinta käynnistetään tapahtumapaikkaan tutustumalla. Se dokumentoidaan äänitteiden, kuvien, videoinnin, muistiinpanojen ja piirrosten avulla. On tärkeää, että tapahtumapaikasta saadaan riittävän tarkat tiedot, ettei mitään oleellista jää muistin varaan. Myös mahdollisten silminnäkijöiden nimet ja yhteystiedot pitää kirjata ylös.
2. Osallisia on kuultava tapahtumien kulusta mahdollisimman nopeasti. Tärkeää on mitä he näkivät ja mikä on heidän käsityksensä tapahtuman kulusta.
3. Selvitä tapahtumien eteneminen. Käänteinen aikajärjestys on todettu usein parhaaksi tavaksi tähän. Tässä yhteydessä voi myös selvittää onko tarvetta tapahtuman lavastamiseen. On hyvä olla avoin monille eri mahdollisuuksille tapahtumaketjussa; älä takerru todennäköisimmältä vaikuttavaan vaihtoehtoon, vaan selvitä perinpohjaisesti kaikkien näkemykset ja analysoi ne yhdessä. Tapaturmat ja vahinkotapaukset ovat yleensä monien samanaikaisten tapahtumien summa. Jo  yhdenkin osatekijän tunnistaminen ja sen eliminointi voi estää vahinkotapahtuman uusiutumisen. On tärkeää, että tapahtuman uhria ei syyllistetä missään vaiheessa tutkinnan aikana, tai sen jälkeen. Kukaan ei joudu tapaturman uhriksi omasta tahdostaan. Asia tulee käsitellä keskustellen avoimessa  ja rehellisessä keskustelussa ja myönteisessä ilmapiirissä. Näin saadaan paras lopputulos.
4. Tutkinnassa on hyvä selvittää tarvitaanko avuksi  ulkopuolisia asiantuntijoita. Ulkopuoliseen tutkinnan johtajaan ei kohdistu työyhteisön paineita, joten on huomattavasti todennäköisempää, että hän katselee tapahtumaa puolueettomin silmin.
5. Jos kyseessä on vakava tapaturma, niin tutkinnan aikana on huomioitava myös osallisten ja tutkijoiden henkinen kuormittuminen riskitekijänä.

Tapaturmasta tiedottaminen ja ilmoittaminen

Tutkintaprosessille on eduksi, että tapaturmasta tiedotetaan  mahdollisimman nopeasti kaikille niille tahoille, joille siihen on velvollisuus ja joille se on tarpeen. Vakavista tapaturmista, kuten vaikeista ruumiinvammoista tai kuolemaan johtavista tapaturmista, on tiedotettava välittömästi myös poliisille ja aluehallintoviraston työsuojelutoimiston viranomaisille. Työsuojeluviranomaiset suorittavat tapaturmapaikalla tapaturmatutkinnan  ja poliisi poliisitutkinnan.

Mikäli kyseessä on tapaturma, joka aiheuttaa haittaa myös muille, on huomioitava velvollisuus tiedottaa vaaroista myös niille ryhmille, joita tapaturman seuraukset saattavat koskettaa. Näitä voivat olla esimerkiksi lähiseudun asukkaat, yritykset tai uhrin lähiomaiset. Tapahtumasta on tiedotettava myös asiakkaille, jos se vaikuttaa oleellisesti asiakassuhteeseen. Tiedottamisen järjestämisestä on sovittava tutkinnan toimintatapaohjeessa etukäteen. Siinä on oltava määritielmä  kuka tiedottaa kenelle ja millä aikataululla.

Vakuutusyhtiölle tehtävässä tiedotuksessa on tärkeää tehdä vahinkokuvaus mahdollisimman yksityiskohtaisesti, mutta kuitenkin lyhyehkösti. Tällä ilmoituksella pyritään turvaamaan vahingoittuneen henkilön sekä hänen omaistensa toimeentuleminen. Lisäksi sillä edesautetaan valtakunnallisen tilastotiedon keräämistä. Vakuutusyhtiöt vaativat ilmoituksen vahinkokuvaukselta vähintään seuraavat tiedot: 

1. minkälaista työtä ja työsuoritusta henkilö teki tapahtuman sattuessa
2. minkälaiset normaalista poikkeavat tilanteet, jotka aiheuttivat/edesauttoivat tapahtuman syntyä
3. minkälaiset vammat syntyivät ja niiden laatu
4. mikä aiheutti  vammat.

Tämä saattaa vaihdella vakuutusyhtiöittäin, siksi on suositeltavaa käyttää näiden omia lomakkeita, koska niissä kysytään yhtiökohtaisesti kaikki tarpeelliset tiedot. Ilmoitukset voi tehdä myös sähköisesti. Mahdollisuuksien mukaan olisi hyvä, jos vakuutusyhtiölle menevä tapaturma / ammattitauti-ilmoitus saataisiin annettua vahingoittuneen mukaan, kun hän menee hoitoon.

Ilmoittaminen uhrin omaisille on hienotunteista ja siinä on huomioitava käytetty kielellinen ilmaisu erityisen tarkasti, varsinkin jos kyse on vakavasta tapaturmasta. Lähtökohtana on, että uhri ilmoittaa omaisilleen itse silloin, kun se on mahdollista. Kuitenkin on tilanteita, missä tämä ei ole mahdollista ja silloin on oltava etukäteen tiedossa kuka ilmoittaa tapahtuneesta uhrin omaisille ja miten se tapahtuu. Tapaturman vakavuus vaikuttaa siihen ilmoitetaanko tapahtuneesta henkilökohtaisella käynnillä vai puhelimitse. Ilmoittajalla on ehdottomasti oltava riittävästi tietoa tapahtuneesta, siksi on tärkeää, että tapaturman tutkinta aloitetaan välittömästi. Vakavissa tapaturmissa ensimmäisen ilmoituksen uhrin omaisille tekee aina poliisi. Myös työyhteisön puolelta on tärkeää ottaa yhteyttä uhrin omaisiin.

Tutkinnan loputtua

Tapaturmaan pitää reagoida korjaavin toimenpitein. On tärkeää, että toimenpiteiden toteuttamiseksi niille määrätään vastuuhenkilöt. Heidän tehtävänä on varmistaa, että kaikki sujuu oikeassa järjestyksessä ja  aikataulutuksen mukaisesti. He myös seuraavat tehtyjen toimenpiteiden  ehkäisevää vaikutusta. Yhteenveto tuntkimuksen tuloksista jaetaan työpaikoille, joissa se käsitellään “Yhdessä oppimisen” näkökulmasta.  On suositeltavaa, että tapaturman jälkeen käydään muutamien viikkojen tai kuukausien jälkeen tutkintaprosessi uudelleen kriittisesti läpi saman tutkintaryhmän kanssa. Tällä pyritään siihen, että tutkintaprosessia pystytään kehittämään ja oppimaan prosessin aikana tehdyistä virheistä. Tutkintaryhmän uudelleen kokoaminen ja prosessin läpikäymisen tarkoitus on tarkistaa toimenpiteiden vaikuttavuus, varmistaa tiedonkulku tarvittaville tahoille ja  että tutkinnan dokumentointi on tehty asianmukaisesti. 

Tutkinnan dokumentointi ja asianmukainen jälkipyykki on erityisen tärkeää työsuojeluorganisaation näkökulmasta. Se vaatii työnsä tueksi todenmukaista ja tarkkaa tietoa, jonka pohjalta kehitetään työpaikan turvallisuutta ja työsuojelua.

Tutkinnan toimintatapaohjeessa päätetään:

• Mitkä tapaukset pitää tutkia.
• Ketkä aloittavat tutkinnan. 
• Tutkinnan aloittamisajankohta ja aikataulu (selvitettävä vapaapäivät, vaaratilanteen tai tapaturman vakavuuden vaikutus)
• Tutkintaryhmän jäsenet.
• Raportointi/tiedotus – kuka, kenelle, aikataulu.
• Korjaavien toimien aikataulutus.

Tutkinta-asiakirjan sisältö

1. Selvitys tapahtuneesta. Mitä, missä, olosuhteet?

• Tapahtuman kuvaus.
• Tapahtumapaikan kuvaus.
• Liitteiksi valokuvia, videoita ja muuta havainnollistavaa.

­

2. Selvitys osallisista.

• Ihmiset (työntekijät, sivulliset, silminnäkijät).
• Työkoneet ja laitteet, työkalut, ajoneuvot jne.
• Eläimet ja muut mahdolliset osalliset.

3. Mitä ja miten oltiin tekemässä?

• Mikä työ tai työvaihe, oliko poikkeuksellinen työ tai erityistilanne? Mikä aiheutti tilanteen?
• Työtavan kuvaus, oliko ohjeistuksen mukainen?
• Kuvaus mahdollisista poikkeavista olosuhteista ja tapahtumista.

4. Tapaturman seuraukset.

• Kirjaa ylös kaikki tapahtuneet vahingot (materiaali, ruumiinvammat, henkiset traumat jne.)
• Seurausten lopulliset kustannukset selviävät myöhemmin.

5. Tapaturmaan johtaneet syyt.

• Esimerkiksi työtilan epäsiisteys tai ohjeiden vastainen toimintatapa. Miksi toimittiin niin?
• Kiinnitä huomio myös omiin toimintatapoihisi siltä varalta, että ne  vaativat täsmentämistä tai asennemuutosta.

6. Jatkotoimet tulevien tapaturmien ehkäisyyn.

• Miten estetään vastaisuudessa?
• Päätettävä toimenpiteistä vastaavien tapaturmien ehkäisemiseksi.
• Työntekijöiden ja esimiesten asenteiden tutkinta.
• Selvitys muualla piilevistä samanlaisista asenteista ja vaaroista.